Холецистит



Загальний опис хвороби


Гострий холецистит - гостре запальне захворювання жовчного міхура, що протікає, як правило, з раптово розвиваються порушенням циркуляції жовчі в результаті блокади жовчного міхура. Нерідко відзначаються деструктивні процеси в стінці міхура. У більшості хворих пов'язаний з жовчнокам'яної хворобою (ЖКБ). Гострий холецистит частіше розвивається на фоні хронічного запалення жовчного міхура. Гострий холецистит можна розглядати як гостре ускладнення хронічних захворювань жовчного міхура, найчастіше - ЖКБ. Нерідко для хворого життєво важливо, щоб лікар вчасно розпізнав розвиток саме цього ускладнення і не розцінив його як загострення хронічного калькульозного холециститу.

Хронічний бескаменний холецистит - запальне захворювання, що вражає стінки жовчного міхура переважно в зоні шийки, що протікає, як правило, з порушенням циркуляції жовчі. Тривалість хвороби більше 6 міс.

Хронічний калькульозний холецистит - запальне захворювання, що вражає стінки жовчного міхура, пов'язане з наявністю в ньому каменів. Тривалість захворювання більше 6 міс.

Загострення хронічного калькульозного холециститу - загострення запального захворювання жовчного міхура, пов'язане з наявністю в ньому каменів, що протікає зазвичай без гострого порушення желчедінамікі і завжди без деструктивних процесів у стінці жовчного міхура.

При латентних формах ЖКБ (камененосійство) вільно лежать в просвіті міхура камені не викликають запальних змін стінок і порушень циркуляції жовчі.

Етіологія


Камені перш за все і майже виключно розвиваються в жовчному міхурі. Освіта каменів в незміненому (непошкодженому) загальну жовчному протоці спостерігається дуже рідко.
У розвитку захворювань жовчних шляхів і міхура важливу роль відіграють переїдання і гіподинамія. Холециститу (особливо кам'яними) частіше хворіють люди, які страждають на ожиріння. Сприяючим чинником є надмірне споживання м'яса і тваринних жирів. При вегетаріанському раціоні холецистити і ЖКБ зустрічаються рідше.

Причинами розвитку каменів є застій жовчі, зміна її складу (дісхолія) і інфекційно-запальні процеси в жовчних протоках і міхурі.

В останні десятиліття утвердилися уявлення про продукцію жовчі як складному секреторною процесі, вирішальна роль в якому відводиться гепатоцити. Формування неповноцінних жовчних міцел, в яких наголошується надмірна кількість холестерину і зменшене вміст фосфоліпідів і жовчних кислот, створює передумови для формування каменів: жовч стає літогенної. Таким шляхом утворюються найпоширеніші камені - холестеринові.

Висловлено думку про ятрогенних захворюваннях жовчного міхура і жовчовивідних шляхів. Дієта з великим вмістом жиру, обмежений руховий режим сприяють підвищенню літогенність жовчі. Ваготомія (порушення нормального випорожнення міхура), резекція дистальних відділів тонкої кишки (порушення печінково-кишкової циркуляції жовчних кислот), а також лігатури загального жовчного протоку нерідко виявляються факторами, що сприяють розвитку ЖКБ.

Виникненню ЖКБ може сприяти також тривалий прийом ліків (пероральні контрацептиви та ін.)

Більш рідкісні пігментні камені зазвичай утворюються внаслідок гемолізу або порушеного обміну жовчних пігментів, зокрема у хворих гемолітичними анеміями, цирозом печінки, ферментопатіческімі гіпербілірубінемія та ін

У багатьох випадках розвитку кам'яного холециститу передує бескаменний холецистит, що порушує нормальне спорожнення жовчного міхура.

У свою чергу в розвитку бескаменного холециститу основну роль, очевидно, грає інфекція. Зазвичай збудник інфекції поступає в жовчний міхур гематогенним і лімфогенним шляхом, рідше - висхідним, тобто з дванадцятипалої кишки. Зокрема, ми спостерігали у жінок перші ознаки бескаменного холециститу через 3-6 міс. після гострого аднекситу, а в осіб обох статей - через 3-6 міс. після гострого апендициту, важкої харчової токсикоінфекції та ін Більш рідкісними причинами розвитку бескаменного холециститу служать травми, сепсис, опіки.

Серйозне значення надається також пошкодження стінки жовчного міхура панкреатичними ферментами, які потрапляють туди внаслідок підвищення тиску в ампулі загального жовчного протоку. Такі форми холециститів відносяться до ферментативним. Нам довелося спостерігати лише один випадок важкого перебігу такого холециститу у хворого, який страждав на алкогольним цирозом печінки і кістозним панкреатитом. У нього розвинувся ферментативний холецистит, ускладниться множинними дрібними перфораціями стінки жовчного міхура. Безпосередньою причиною смерті став гнійний перитоніт.

Певне значення надається також розладів кровообігу в стінці міхура, що спостерігається в осіб з вираженим атеросклеротичним ураженням артерій міхура, рідше - при системних захворюваннях судин (нодозний периартеріїт). У осіб з холециститами травматичної природи важлива роль у розвитку хвороби належить також судинного компоненту.

Порівняно рідко зустрічається гострий бескаменний холецистит буває пов'язаний, як правило, з порушенням кровообігу в стінці міхура або з занедбаністю в жовчний міхур панкреатичних ферментів.

У хворих холециститом зі стінок жовчного міхура і безпосередньо з міхурово жовчі висівають ешерихії, протей, стрептокок, стафілокок і ін Як правило, висівається патогенна або умовно-патогенна монокультура. Нерідко жовч з запаленого міхура взагалі не дає зростання мікробів. Тим часом у жовчі, отриманої з дванадцятипалої кишки у хворих на гострі і хронічні холециститами, бактеріальна флора висівається майже завжди і має, як правило, сполучений характер.

Гострі і хронічні холецистити етіологічно мало відрізняються один від одного. Багато спільного в них і в патогенезі. Однак є і суттєві відмінності.

Гострі холецистити, як правило, пов'язані з гострим порушенням желчедінамікі. В даний час цей елемент патогенезу є загальновизнаним. Навіть з'явився термін - «гострий обтураційній холецистит». Зазвичай гостре порушення желчедінамікі у вигляді блокади міхура відбувається внаслідок вклинення каменю в шийку жовчного міхура або протоки міхура.

Можливо, ще розвивається основне для гострого холециститу явище - виражений запальний (запально-деструктивний) процес стінки міхура, одним з відображень чого виявляється значне потовщення його стінок, що виявляється при УЗД.

При гострій закупорці жовчного міхура не завжди розвивається гострий холецистит. При нетривалої блокаді неінфікованого міхура, як правило, виникає лише напад желчнопузирной коліки. У більшості таких хворих досить швидко желчедінаміка відновлюється, так як камінь або повертається в порожнину міхура, або пролабує в загальний жовчний проток. У меншості коліка також швидко вщухає, проте обмеження каменю, а отже, блокада міхура зберігаються. Можливо, у цих випадках має місце неповне порушення желчедінамікі в зоні обмеження каменю. У хворих з нетривалим приступом желчнопузирной коліки виражених ознак гострого холециститу не розвивається і, зокрема, не реєструється, за даними УЗД, значного потовщення стінок міхура. Таким чином, слід розрізняти просту міграцію каменю, що супроводжується желчнопузирной колькою, і ускладнену міграцію каменю, що призводить до гострого холециститу.

Патогенетичні відмінності загострення хронічного кулькулезного холециститу полягають насамперед у відсутності гострого порушення желчедінамікі, більш повільному розвитку запального процесу і менш інтенсивному запальний процес у стінці міхура, що підтверджується, зокрема, меншим її потовщенням, меншим зниженням ехогенності і меншою втратою чіткості контурів за даними УЗД .
Особливості патогенезу бескаменного холециститу. Виділяють 3 стадії розвитку цього захворювання.
Стадія I. За допомогою рентгеноконтрастного дослідження і УЗД реєструється непостійна і незначне порушення евакуації жовчі (випорожнення міхура). За формою і розмірами міхур не відрізняється від нормального, однак патологічні зміни в області шийки міхура виражені досить чітко.
Стадія II. Порушення евакуації жовчі виражені чітко і постійно. Пузир нерідко має кулясту форму, дещо збільшений в розмірах. Зміни в області шийки міхура також виражені чітко.
Стадія III. Відзначається постійне і значне порушення евакуації жовчі. Площа його площинного зображення істотно збільшена. Зміни в області шийки виражені чітко.

Епідеміологія


Захворювання жовчного міхура і жовчовивідних шляхів - поширена патологія внутрішніх органів. ЖКБ страждають до 10% дорослого населення розвинених країн. Число хворих з захворюваннями жовчовивідних шляхів принаймні вдвічі перевищує кількість осіб, які страждають на виразкову хворобу. В останні роки захворюваність гострим холециститом в країні зросла в 5 разів. Холецистектомій піддається щорічно від 350 000 до 500 000 чоловік, летальність при цьому близька до 1,5%. Порівняно низька летальність досягнута частково за рахунок щодо раннього виконання більшості операцій в плановому порядку, поза вираженого загострення холециститу.

У США щорічно виявляють близько 1 млн. нових захворювань холелітіазу, з них майже у 80 000 (8%) виявляють камені в жовчних протоках. Для порівняння зазначимо, що там за рік діагностують близько 25 000 нових захворювань карциномою підшлункової залози, половина з яких протікає з жовтяницею. Крім того, виявляють 7000-8000 нових захворювань карцинома жовчних проток, також протікають з жовтяницею. У 80-85% хворих, що страждають ЖКБ в розвинених країнах, визначаються холестеринові камені. Вони містять більше 60% холестерину. В інших 20-15% хворих виявляють пігментні камені. Вони частіше розвиваються на тлі гемолітичної і серповидно-клітинної анемії, цирозу печінки і ферментопатіческіх гіпербілірубінемія.

Тривалий час питання про виділення бескаменних холециститів залишався неясним. В даний час більшість спірних питань дозволені і ця нозологическая форма придбала права громадянства. Бескаменние холецистити частіше зустрічаються у молодому віці, каміння - в середньому і літньому, причому з кожним десятиліттям життя частота кам'яних холециститів зростає.
У популяції камненосітелі зустрічаються, мабуть, значно частіше, ніж хворі активними формами ЖКБ. Якщо підсумувати дані літератури і власні спостереження, то в гастроентерологічних стаціонарах терапевтичного профілю хворі з різними захворюваннями жовчного міхура і проток становлять від 6 до 30%. У цих хворих виявляють у 60-70% кам'яні холецистити, їх ускладнення і наслідки (включаючи постхолецистектомічний синдром), в 20-30% бескаменние холецистити і в 5-10% функціональні та рідкісні захворювання жовчного міхура і проток. За деякими даними, в гастроентерологічному стаціонарі ЖКБ представлена наступними клінічними варіантами: хронічні некалькульозні холецистити (тобто активні форми ЖКБ) - 65%, латентні форми (камненосітелі) - 15%, постхолецистектомічний синдром - 20%.

Клініка


Для встановлення попереднього діагнозу використовують рентгенологічні, ультразвукові, а також і радіонуклідні методи дослідження жовчного міхура та жовчних проток.
Позитивні оглядової рентгенографії жовчних шляхів відносяться доступність і простота. Дослідження протипоказано при вагітності. Незважаючи на недостатню інформативність, за допомогою цього методу виявляють інтенсивно кальциновані камені (близько 10-20% від всіх каменів), а також рідкісні захворювання - «вапняну жовч», «фарфоровий» міхур, «емфізематозний» холецистит та ін

При проведенні пероральної холецистографії хворий приймає за 14 годин до дослідження 4-6 г контрастної речовини (холевід, іопагност тощо), після чого голодує. Дослідження проводять вранці натще як в положення лежачи, так і стоячи. У випадках контрастування жовчного міхура застосовують пробний сніданок (інкубаторів), уточнюючий стан евакуаторної функції.

До переваг методу відноситься його доступність, до недоліків погана візуалізація жовчного міхура, що досягає при активних формах ЖКБ 40-45%. Однак погана візуалізація жовчного міхура може бути пов'язана не тільки з порушенням прохідності протоки міхура і шийки, а й з гіпербілірубінемією, порушенням всмоктування в тонкій кишці (пронос), порушенням видільної функції печінки. Всі випадки поганої візуалізації міхура розглядаються як результат технічно неповноцінного дослідження. Припущення в цих випадках про «відключеному жовчному міхурі» вважається неправомочним. Його можна робити лише на підставі внутрішньовенної холеграфіі у випадках, коли загальний жовчний проток візуалізується, а міхур - ні. При гарній візуалізації жовчного міхура ідентифікація каменів жовчного міхура можлива у 80-85% обстежених. У цих хворих дослідження дає уявлення про обсяг міхура, його аномалії.

При внутрішньовенної холеграфіі з введенням йодвміснихконтрастних речовин можливі алергічні реакції, аж до колапсу. У зв'язку з цим контрастні речовини вводять обов'язково в присутності лікаря, маючи поруч стерильний шприц та ампулу з преднізолоном. Через 30 хв після введення 40 мл 5% розчину білігноста досліджують великі жовчні протоки, через 60 хв - жовчний міхур.

Позитивні внутрішньовенної холеграфіі належить її мала інвазивних. Якщо неможливо використовувати інші, діагностично більш ефективні види холеграфіі, внутрішньовенна холеграфія зберігає своє значення. Однак візуалізація загального жовчного протоку часто невисока. Жовчний міхур зазвичай видно краще, ніж при пероральної холецистографії. До протипоказань (крім вагітності і непереносимості йоду) відноситься гіпербілірубінемія вище 50-60 мкмоль / л. Камені загального жовчного протоку виявляють лише у 60% обстежених.

УЗД дозволяє без особливої підготовки визначити форму і розміри жовчного міхура, товщину його стінок, а також виявити камені, пухлина і холестероз стінки міхура. Більшість каменів дають ультразвукову доріжку - «тінь», яку видно за каменем. За допомогою УЗД камені жовчного міхура виявляють у 95-96% хворих, що страждають цим захворюванням. У 1-2% випадків відзначаються помилково-позитивні результати. Достовірність цих досліджень проконтрольована під час операцій.

Ефективність методики у виявленні каменів і неповних стриктур загального жовчного протоку значно нижче (менше 80%).

До достоїнств методу належить порівняно мала трудомісткість і швидкість виконання, а також можливість одночасного дослідження жовчних протоків, печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози. Результати не залежать від рівня гіпербілірубінемії. Відносній перешкодою до якісного виконання дослідження є гази в кишечнику, виражене ожиріння, асцит, наявність барію в кишечнику. Метод найбільш ефективний у виявленні каменів жовчного міхура. УЗД необхідно також при підозрі на підпечінкову (обтураційній) жовтяницю. До недоліків методу відноситься погана візуалізація дистальної частини загальної жовчної протоки.

Радіонуклідна холесцінтіграфія (радіонуклідна сцинтиграфія гепатобіліарної системи) здійснюється за допомогою похідних імінодіуксусной кислоти, мічених 99Tc (препарати «Іда», «Хіда» та ін.) Візуалізація жовчного міхура досягається також при відносно неяскравої жовтяниці (рівень білірубіну не вище 126-210 мкмоль / л). Холесцінтіграмма зазвичай виявляється малої роздільної здатності - деталі міхура і проток часто видно погано. Основна перевага методу - точна вказівка блокади міхура, що широко використовується в діагностиці гострого холециститу.

Переходимо до комплексної попередньої діагностики основних захворювань.

Гострий холецистит. Больовий напад зазвичай починається раптово і наглядову хворий нерідко може назвати хвилини, коли з'явився біль. Друга особливість болю - її інтенсивність, третя характерна риса - «незвичайність». Хворий часто говорить: «Я такого болю ніколи раніше не відчував».

Біль локалізується в правому підребер'ї, іноді в епігастрії. Часто іррадіює в праве плече, ключицю, лопатку, рідше в область серця. Зсув болі в процесі нападу в епігастральній ділянці іноді свідчить про міграцію каменя в загальний жовчний проток.
Зазвичай хворий з гострим холециститом лежить в ліжку нерухомо, обережно змінюючи положення тіла. Біль посилюється при глибокому вдиху, іноді супроводжується нудотою або блювотою. У перші години захворювання температура тіла частіше нормальна, через 3-12 год підвищується до субфебрильних цифр, а пізніше до 38 ° С і вище.

На початку захворювання мову мало змінений, потім з'являється сухість, а при прогресуванні холециститу і обкладені мови. Зазвичай ці зміни спостерігаються при далеко зайшов запальний процес і прогностично повинні оцінюватися серйозно.
Різке посилення болю при глибокому вдиху «животом» може вказувати на що починається місцевий перитоніт.

При поверхневій і особливо глибокої пальпації визначається локальна болючість і (або) напруга м'язів в проекції жовчного міхура, тобто в точці перетину зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з реберної дугою або нижнім краєм збільшеної печінки.

Крім того, стає болючим Постукування по правій реберної дузі. Нарешті, може виявлятися симптом Щоткіна - Блюмберга в області правого підребер'я або епігастральній ділянці. У перші години захворювання всі ці симптоми можуть бути виражені нечітко. Зокрема, нерідко важко вірно оцінити невелику болючість при глибокій пальпації. Часто самою ранньою ознакою є напруження м'язів. Для виявлення легкого напруження м'язів ми користуємося таким прийомом. Від реберних дуг ведемо обидві руки по зовнішніх краях правої і лівої прямих м'язів живота. Порівнянна різниця пальпаторно відчуттів дозволяє нерідко виявити легке напруження м'язів в області жовчного міхура вже в перші години захворювання. Досить рано з'являється також болючість при несильному поколачивания по правій реберної дузі в зоні, що примикає до жовчному міхурі.

Таким чином, вже в перші години захворювання зазвичай з'являється напруга м'язів в зоні жовчного міхура, незабаром реєструється хворобливість при поколачивания по правій реберної дузі і далі різка болючість при глибокій пальпації. Звичайно, послідовність виникнення симптомів може бути й іншою. При середніх темпах розвитку патологічного процесу через 6 - 12 годин від початку захворювання у більшості хворих всі ці симптоми виражені досить чітко. При швидкому розвитку процесу ці симптоми очевидні вже через 2-3 годин від початку нападу.

Подібна закономірність розвитку симптоматики нерідко порушується при внутрішньопечінкових розташування жовчного міхура, а також у осіб старше 65-70 років.
У першому зазвичай буває добре виражена болючість при поколачивания по правій реберної дузі, але локальна болючість і напруження м'язів можуть довго бути відсутнім.

У більшості хворих старше 65-70 років місцеві симптоми, що відображають наявність запального процесу в жовчному міхурі, не виражені і тільки сухий язик, лихоманка і загальна інтоксикація виявляються більш надійними показниками тяжкості стану хворих похилого та старечого віку.

Перистальтичні шуми в перші години захворювання прослуховуються зазвичай чітко. У міру прогресування парезу кишечника визначають здуття живота і ослаблення кишкових шумів, що надалі нерідко доповнюється утрудненим відходженням газів.

При дослідженні крові визначається лейкоцитоз з палочкоядерним зрушенням, ШОЕ підвищена.
У сечі часто збільшена кількість уробіліну, іноді визначаються жовчні пігменти.
Дуоденальне зондування протипоказано.

Рівень білірубіну в сироватці крові в перші години захворювання частіше в межах норми. Активність амінотрансфераз сироватки крові звичайно підвищена в 2-5 разів.

Рентгеноконтрастні дослідження діагностично малоефективні. Пероральна холецистографія нездійсненна, внутрішньовенна ж дає дуже великий відсоток невизначених, діагностично малодоказательних результатів. У цих випадках лікар залишається з тими ж сумнівами, які були і до виконання рентгенологічного дослідження. Проте є прихильники цієї діагностичної процедури.

Найбільш ефективно УЗД, що дозволяє в умовах природної контрастності тканин, без підготовки хворого виявити картину збудженого, з потовщеними стінками, блокованого каменем, звичайно збільшеного жовчного міхура. При цьому зазвичай вдається виявити причину блокади, тобто камінь у шийці міхура або протоки міхура.

Крім того, ехографіческіе ознаки дозволяють диференціювати окремі форми гострого холециститу. При гострому катаральному холециститі виявляють потовщення стінок (до 0,5-0,7 см), зниження їх ехогенності, що поєднується з втратою чіткості контурів, а також збільшення розмірів міхура, його напруженість. При деструктивних формах товщина стінок досягає 1 -1,5 см, в їх товщі з'являються лінійні або стрічкоподібними ехонегатівние включення, характерні для особливо виражених запально-інфільтративних процесів. Для флегмонозно холециститу і емпієми жовчного міхура типові, крім конкрементів, дрібні ехогенності включення в рідкому вмісті жовчного міхура. Для гангренозний-перфоративного холециститу поряд зі зміною стінок і розмірів міхура характерні запальні зміни в паравезікальних тканинах.

Хворий з підозрою на гострий холецистит повинен знаходитися під наглядом лікаря не менше 4 год, причому кожні 2 години його необхідно оглядати. Якщо хворий знаходиться в терапевтичному кабінеті поліклініки або в терапевтичному стаціонарі, йому необхідна консультація хірурга. У напрямку на консультацію рекомендується чітко вказувати: «Іде за підозрою на гострий холецистит». Не рекомендується при підозрі на гострий холецистит вказувати в напрямку «загострення хронічного холециститу».

Диференціальну діагностику в першу чергу проводять з жовчно-міхурово колькою, тобто з простою міграцією каменю в область шийки або протоки міхура без розвитку гострого холециститу.
При жовчної коліці на відміну від гострого холециститу хворий неспокійний, нерідко бігає по ліжку, а іноді і по кімнаті.

При інтенсивному болю у правому підребер'ї результати об'єктивного дослідження живота досить скромні - наголошується зазвичай тільки болючість при глибокій пальпації, незначна болючість при поколачивания по правій реберної дузі. Температура тіла нормальна або субфебрильна. В периферичній крові невеликий лейкоцитоз без паличкоядерних зсуву; частіше картина крові не змінена. При екстреному УЗД визначається блокований каменем збільшений жовчний міхур без зміни товщини і характеру стінок.

Хворий з орієнтовно діагнозом «желчнопузирная коліка, пов'язана з вірогідною міграцією каменю» також повинен піддаватися лікарському спостереженню не менше 4 год для виключення можливого розвитку надалі гострого холециститу.

Диференціальна діагностика необхідна також із загостренням хронічного калькульозного холециститу (див. нижче).
У диференційній діагностиці слід також враховувати можливість перфорації порожнього органа, в першу чергу гастродуоденальної виразки (див. вище), гострого панкреатиту (див. нижче) і ниркової коліки (див. вище).

Хронічний бескаменний (переважно шеечной) холецистит. Особливості больового синдрому досить характерні. Турбує монотонна тупий біль у правому підребер'ї, нерідко віддає у праву лопатку, правий плечовий суглоб і праву надключичній область. Біль посилюється після рясний їжі, жирної їжі, холодних шипучих напоїв і особливо після тряскою їзди, перенесення важких речей. Нарешті, нерідко посилення її спостерігається при тривалому перебуванні в положенні сидячи. Часто біль поєднується з печією, нудотою, відрижкою повітрям і їжею. У 85% хворих біль відрізняється монотонністю, лише у 10-15% спостерігаються рідкісні, порівняно малоінтенсивне напади жовчної кольки.

Наведені характеристики відзначаються при больовий типовою формою, яка реєструється більш ніж в 1 / 3 хворих бескаменним холециститом. У 1 / 3 хворих спостерігаються атипові форми.
Для кардіалгіческой форми характерні тривалі тупі болі в предсердечной області, що виникають після рясної їжі, нерідко в положенні лежачи, а також при таких же обставинах - аритмії, частіше типу екстрасистолії. Зміни ЕКГ стосуються в основному кінцевого відділу шлункового комплексу - сплощення, а іноді і інверсія зубця Т.

Езофагалгіческіе форми характеризуються наполегливої печією, що поєднується з тупим болем за грудиною. Після рясної їжі іноді з'являється відчуття «кола» за грудиною. Біль відрізняється тривалістю. Зрідка виникають легкі утруднення при проходженні їжі по стравоходу (легка непостійна дисфагія).

Кишкові форми відрізняються здуттям живота, малоінтенсивне чітко не локалізованої болем по всьому животі, схильністю до запорів.

При всіх клінічних формах хронічного бескаменного холециститу пальпацію області жовчного міхура бажано виконувати з дотриманням деяких умов: 1) пальпацію в положенні хворого лежачи на спині на жорсткій кушетці доповнювати пальпацією в напівповороті на лівий бік (тіло лежить в положенні під кутом 45 °); 2) пальпацію слід здійснювати в момент глибокого вдиху і максимального видиху; 3) пальпацію слід проводити також в положенні стоячи.

Пальпація доповнюється поколачивания в області жовчного міхура. При загостренні бескаменного холециститу не цілеспрямовано пальпація дозволяє виявити чітку локальну хворобливість лише у 35-45% хворих. При цілеспрямованої пальпації і поколачивания з дотриманням наведених вище умов локальну хворобливість виявляють у 70-80% хворих.
У більшості хворих край печінки на 1-2 см виступає з-під реберної дуги. Зона печінки, прилегла до жовчному міхурі, часто болюча.

Аналізи периферичної крові та сечі звичайно в нормі. Дуоденальне зондування мало допомагає в підтвердження діагнозу. Важливі діагностичні методи - пероральна холецистографія і внутрішньовенна холеграфія, доповнені при необхідності томографією. Основна вимога до цього дослідження: на прицільних рентгенограмах має бути добре видно шийковому частина міхура, при цьому в частині випадків вдається візуалізувати контрастували протоки міхура.
За допомогою цих досліджень виявляють різного роду деформації в області шийки міхура, а також протоки міхура. При тривалому перебігу хвороби змінюється загальна конфігурація міхура, він набуває кулясту форму. Розміри його помітно збільшуються, змінюється форма - зображення міхура порівнюють з «великим фруктом на тонкій ніжці», а протоки міхура - з «ниткою дрібного перлів».

УЗД також дає можливість оцінити зміни шийного відділу міхура. При цьому визначають потовщення і деформцаію стінок, структуру тканин, особливо в період загострень.

Диференціальну діагностику проводять в першу чергу з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки. Тому всім хворим необхідно проводити ендоскопічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки.

Рідше необхідна диференціація з перигепатити. У хворого з перигепатити зазвичай більше збільшена печінка, пальпаторно хворобливість відзначається по всьому нижньому краю печінки. При поколачивания по реберної дузі болючість визначається як по правій среднеключичной лінії, так і по правій задній пахвовій лінії. При УЗД виявляють характерну картину перигепатити.
При латентних формах ЖКБ (камененосійство) хворий не пред'являє скарг, які можна було б пов'язати з жовчним міхуром. Пальпація і Постукування жовчного міхура безболісні. Загальний аналіз крові та функціональні проби печінки не змінені.

Діагноз встановлюють за допомогою УЗД і рентгеноконтрастних методів дослідження, виявляючи камінь чи каміння, вільно лежать і переміщаються в порожнині незміненого жовчного міхура. Зазвичай подібні знахідки виявляють при масових профілактичних обстеженнях або у зв'язку із захворюваннями інших органів.

Хронічний калькульозний холецистит поза вираженого загострення. Близько 50% хворих періодично турбує монотонна тупий біль у правому підребер'ї і епігастрії. У іншої половини з різною частотою спостерігаються напади гострого болю тієї ж локалізації Тупа біль дуже нагадує таке у хворих бескаменним холециститом (див. вище). Зустрічаються також атипові форми (див. вище).

Принципи пальпації і поколачивания передньої черевної стінки див. в розділі «хронічний холецистит бескаменний». Патологічні результати цих досліджень виявляють у 40-50% хворих.

У 10-20% обстежених відзначають помірне збільшення ШОЕ, ще рідше - помірне збільшення числа лейкоцитів у периферичній крові.
Результати дуоденального зондування не дають прямої інформації про стан жовчного міхура і загального жовчного протоку, а також про наявність каменів у міхурі.

Велика кількість кристалів білірубіната кальцію свідчить на користь літогенність жовчі, а відсутність порції В допускає можливість хронічної блокади міхура.
Основний діагностичної «слабкістю» дуоденального зондування залишається неуточненими природа тілець, видимих при мікроскопічному дослідженні, які раніше відносили до лейкоцитам. Тому основним об'єктом дослідження стає хімічний склад жовчі. Однак ступінь згущення і розведення її в міхурі серйозно позначається на результатах дослідження. У нормі співвідношення холато (солей жовчних кислот) до холестерину близько до 25:1. Зниження холато-холестеринового коефіцієнта більш ніж удвічі вказує тільки на схильність до утворення каменів.

Визначення холато-холестеринового коефіцієнта і ряду інших параметрів жовчі (рН та ін) прямого діагностичного значення не має.

В останні роки вводиться поняття «агресивна жовч». Під цим поняттям мають на увазі жовч, що володіє високою протеолітичної активністю, відновленим потенціалом, лужної реакцією. У цьому плані розрізняють жовч із стабільними і жовч з нестабільними потенціометричним показниками. Нестабільна жовч агресивна по відношенню до слизової оболонки жовчних і панкреатичних проток, сприяє каменеутворенню.

Якщо неможливо провести УЗД, то холецистографія і внутрішньовенна холеграфія залишаються основним діагностичним методом у виявленні каменів жовчного міхура. Однак діагностичні можливості методу обмежені. При одноразовому рентгеноконтрастне дослідження частота достовірного виявлення каменів коливається в межах від 30 до 70%.

При виявленні каменів жовчного міхура необхідно уточнити стан загального жовчного протоку. Визначають його діаметр (норма 0,8 см і менше), наявність або відсутність у ньому каменів. Ці дані особливо значущі при обговоренні питання про подальше оперативне лікування.
Якщо немає можливості виконати УЗД, у хворого з ознаками відключеного жовчного міхура зазвичай робиться спроба візуалізувати міхур за допомогою методики насичення. З цією метою використовують комплексну методику холецістохолангіографіі. При цьому хворий протягом 2-3 доби приймає всередину по половинній дозі контрастної речовини (холевід, йопагност та ін.) Вранці в день дослідження через 10-12 годин після останнього прийому холевіда крапельно внутрішньовенно вводять білігност з одночасним введенням під шкіру 1 мл 1% розчину морфіну. Морфін викликає спазм великого дуоденального соска і сприяє підвищенню тиску в жовчних шляхах. Якщо використання цієї методики не призводить до візуалізації жовчного міхура, то виникає необхідність у проведенні ендоскопічної ретроградної холангиографии.

Загострення хронічного калькульозного холециститу. Клінічна картина близька до загострення хронічного бескаменного холециститу. Найчастіше відзначається неінтенсивним тупий біль в епігастрії та правому підребер'ї, біль наростає поступово, зазвичай протягом кількох днів. У більшості хворих глибокий вдих не викликає різке посилення болю.

У 70-80% хворих визначається помірна болючість при глибокій пальпації і у 60-70% - помірна болючість при поколачивания передньої черевної стінки в зоні жовчного міхура. У 70-75% спостерігається помірна болючість при поколачивания по правій реберної дузі в області правої среднеключичной лінії.

У 20-30% хворих помірний лейкоцитоз поєднується збільшенням ШОЕ. Функціональні проби печінки при відсутності самостійних захворювань цього органу у більшості хворих не змінені. Виняток становлять нерідкі помірні гіперамінотрансфераземіі (в 1 1/2-2 рази вище норми). Нерідко спостерігається помірна гіперуробілінурія.
Дуоденальне зондування, як правило, не проводять.

При рентгеноконтрастне дослідження і УЗД виявляють ознаки наявності каменів, у ряду хворих виявляють хронічну блокаду міхура і відносно невелике потовщення стінок міхура.
Диференціальну діагностику проводять перш за все з гострим калькулезним холециститом.

На користь хронічного калькульозного холециститу у стадії загострення свідчать неінтенсивним біль у правому підребер'ї і епігастрії; наявність такої болі в анамнезі; поступове наростання інтенсивності болю протягом декількох днів; відсутність посилення болю при вдиху, значного лейкоцитозу, паличкоядерних зсуву і вираженого збільшення ШОЕ; помірна болючість при пальпації і поколачивания області жовчного міхура; при УЗД розміри жовчного міхура не змінені або зменшені, стінки незначно потовщені (до 0,3-0,4 см), контури їх чіткі за рахунок підвищеної ехогенності тканин. Досить часто деформований жовчний міхур. Діагностика каменів загального жовчного протоку розглянута в розділі «постхолецистектомічному синдром».

Діагноз / Диференціальний діагноз


При діагностичних труднощі для встановлення остаточного діагнозу зазвичай використовують ендоскопічну ретроградну холангіографія, пункцію жовчного міхура під контролем УЗД і комп'ютерної томографії з виконанням прямої холецістохолангіографіі.

Гострий холецистит. В даний час поряд з діагностичною цінністю прицільної пункції жовчного міхура зростає значення цієї маніпуляції як лікувального заходу, що при необхідності може бути завершена установкою постійного дренажу - мікрохолецістостоміей.
В. Г. Нікітін і співавт. (1985) проводять спеціальну голку при підході до міхура через печінку, таким чином зменшується можливість подальшого закінчення жовчі у вільну черевну порожнину. Діагностична інформація починає надходити з першими мілілітрах аспірованої жовчі і грунтується до лабораторного дослідження на оцінці консистенції, запаху, кольору, наявності хлопьевідний включень, кристалів, піску. Якщо необхідно оцінити функцію жовчовивідних шляхів, вводять контраст у порожнину міхура. Нерідко після видалення рідкого вмісту міхура і зниження в ньому тиску спостерігається зсув каменю з шийки в порожнину міхура і гостра блокада припиняється. Клінічно це збігається з різким зменшенням болю.

Латентні форми ЖКБ (камененосійство). Незважаючи на простоту, остаточний діагноз цього стану досить складний. Необхідно виключити запальний процес у жовчному міхурі. На користь останнього свідчать субфебрильна температура, потовщення і деформація стінок жовчного міхура, лейкоцитоз і збільшення ШОЕ у периферичній крові. Необхідно виключити також всі ознаки порушення желчедінамікі (гіпербілірубінемія, гіпер-амінотрансфераземія, підвищення активності лужної фосфатази і ГГТФ сироватки крові).
Проте в 1 / 3 хворих при одноразовому навіть комплексному обстеженні не можна повністю виключити активну форму ЖКБ. Як правило, за цими хворими встановлюють п'ятирічне медичний нагляд, протягом якого у 25-30% виявляють ознаки активного захворювання жовчного міхура.

На цій стадії особливу увагу звертають на виявлення захворювань (цукровий діабет, гемолітичні анемії, ферментопатіческіе гіпербілірубінемії та ін), на тлі яких активізація ЖКБ особливо вірогідна.

Загострення хронічного калькульозного холециститу. Для встановлення остаточного діагнозу необхідно оцінити стан жовчного міхура, загальної жовчної протоки, а також печінки, підшлункової залози та гастродуоденальної системи. Це обстеження проводять у такому обсязі, щоб надалі можна було вирішувати питання про необхідність оперативного втручання. Зокрема, виконують внутрішньовенну холеграфію, що дозволяє уточнити діаметр загальної жовчної протоки, стан термінального відділу його, наявність каменів. Якщо результати внутрішньовенної холеграфіі не дають однозначної відповіді, то хворому проводять ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію (ЕРПХГ). У процесі дослідження зазвичай досягається чітке контрастування загального жовчного і більш дрібних проток, а також неблокірованного жовчного міхура.

ЕРПХГ особливо необхідна при розвитку одного з ускладнень калькульозного холециститу - жовтяниці. У цих випадках необхідно вирішити, виникла у хворого внутрішньопечінковий або підпечінкова жовтяниця. Іноді контраст вільно проходить по великих жовчних протоках, що говорить про внутрішньопечінкових характер жовтяниці. В інших же випадках контраст, що просуваються по загальному жовчному або загальному печіночного проток, зупиняється в області перешкоди чи оточує його. При подібних результати можна однозначно говорити про підпечінкової (механічної) жовтяниці і про рівень знаходження перешкоди. Однак у 20-25% при виконанні ЕРПХГ не досягають контрастування загального жовчного протоку. У половині цих випадків не вдається канюляція великого дуоденального соска. В іншій половині канюляція вдається, але контраст у загальний жовчний проток не надходить. Причини неконтрастірованія можуть бути різними. Нерідко в цих випадках не представляється можливим точно диференціювати наявність перешкоди в дистальному відрізку термінального відділу загальної жовчної протоки, технічну невдачу чи особливий варіант розвитку жовчних шляхів. Трактування можливих причин повинна бути гранично обережною - виконана не одна зайва лапаротомія з приводу передбачуваної низькою обтурації, якої не виявилося при операційної холангиографии. Тому при наявності серйозних сумнівів необхідна черезшкірна холангіографія.

Чрескожная чреспече нічна холангіографія перш виконувалася порівняно рідко через часті ускладнень, В останнє десятиліття для виконання цього дослідження запропоновані вдосконалені тонкі голки (голки Шиба), різко зменшиться кількість ускладнень. Метод набув достатньо велике поширення і використовується в основному при підозрі на підпечінкову (механічну) жовтяницю і неінформативними менш інвазивних методів. Часто вдається заповнити жовчні шляхи вище рівня блокади. При неповній блокаді контраст може обтікати перешкоду і таким чином вдається отримати уявлення про стан жовчних шляхів в умовах підпечінкової жовтяниці.

Лікування


Лікування хворих з гострим холециститом проводять у хірургічних відділеннях стаціонару. Більшість цих хворих піддаються оперативного лікування. Терміни операції визначаються міркуваннями більшої безпеки хворого і максимального ефекту цього виду лікування.
Не піддаються оперативного лікування хворі, які не дають згоди на операцію, і особи, які мають дуже серйозні протипоказання до операції. Остання група все ширше піддається так званого пункційне лікування гострого холециститу під контролем УЗД і комп'ютерної томографії, причому хворим проводиться дренування жовчного міхура і введення в нього антибіотиків.

До переведення хворих в хірургічне відділення (тобто на поліклінічному етапі або до переведення з терапевтичного відділення стаціонару) лікування включає: постільний режим; застосування знеболюючих засобів (2-5 мл 50% розчину анальгіну внутрішньом'язово, при сильному болю вводять внутрішньом'язово 1-2 мл 2% розчину промедолу); спазмолітичні засоби (2-3 мл 2% розчину но-шпи внутрішньом'язово або 2 мл 2% розчину папаверину внутрішньом'язово); холіноблокуючу засоби (I мл 0,1% розчину атропіну під шкіру); холод на праве підребер'я у вигляді міхура з холодною водою або льодом; голод; при деякій затримці в перекладі в хірургічне відділення внутрішньовенне введення 500 мл розчину Рінгера.

Бескаменний холецистит. З питання про показання до хірургічного лікування немає єдиної думки, але більшість хірургів і терапевтів вважають оперативне лікування мало доцільним. Але при цьому висловлюється й інша точка зору, при якій надають важливе значення при вирішенні цього питання станом евакуаторної функції міхура. Якщо під впливом ін'єкції панкреозіміна (холецистокинина) розміри (обсяг) жовчного міхура скоротилися на 50% і більше, то показань до операції немає. Якщо ж скорочення міхура не настав-менш виражено, то з'являються свідчення.

Консервативне лікування при загостренні бескаменного холециститу передбачає загальний режим з дещо більшим ніж зазвичай перебуванням в ліжку (до 10-11 год / добу) поки зберігається біль. Рекомендується дієта № 5 з нормальним співвідношенням білків і вуглеводів. Квота жиру близько 80 г, до 30 г з них - рослинні олії. У міру стихання больового синдрому збільшується кількість овочевих страв (терта сира морква, вінегрети та ін.) Харчування 4-5-разове.

При вираженому болючому синдромі (включаючи місцеву пальпаторно і перкуторно хворобливість) є підстави припускати запальний процес в проксимальної частини міхура і навколо нього (періхолецістіт). Тому рекомендується ампіокс по 0,75-1 г 4 рази на день внутрішньом'язово протягом 8-12 днів. Це лікування доповнюється внутрім'язовими ін'єкціями солкосерил по 2 мл щодня протягом 12-20 днів.

В амбулаторній практиці, коли чотирикратні ін'єкції виконати важко, використовують Вібраміцин по 0,1 -0,15 г 1 -2 рази на день усередину протягом 7-9 днів у поєднанні з описаним вище курсом лікування Солкосерилом ®. Вібраміцин протипоказаний дітям та вагітним.

При наполегливої болю в перші дні лікування використовують 50% розчин анальгіну по 2 мл внутрішньом'язово, іноді в поєднанні з 2 мл 2% розчину но-шпи.

Показані холеретичний (холесекретірующіе) і холецістокінетіческіе засоби: фламін по 1 таблетці 3 рази на день протягом 3-4 тижнів., Бісульфат берберін (0,005 г) по 1 таблетці 3 рази на день 2-4 тижні., Нікодін (0,5 г ) по 1-2 таблетки 3 рази на день протягом 2-3 тижнів.

Поддержіваюіщя терапія поза загостренням захворювання. Більшості хворих рекомендуються щоденна ходьба не менше 5-6 км, ранкова гімнастика без стрибків і вправ для черевного преса. Показано плавання в басейні. Принципи дієти викладені вище. Харчування має сприяти стійкої ремісії хвороби і перешкоджати розвитку літогенність жовчі. Воно не повинно бути надмірним. Бажано, щоб у хворого були ваги і він мав можливість строго стежити за стабільністю маси тіла або зниженням її при надмірності. Харчування має бути дробовим, не менше 4 раз на добу. Раціон бажано збагачувати овочами і рослинною олією, забороняються тугоплавкі жири, холодні шипучі напої, смажені страви, особливо небажана рясна їжа на ніч.

При посиленні почуття тяжкості у правому підребер'ї або печії 2-3 рази на рік протягом місяця проводиться курс лікування жовчогінними засобами.

В осіб із затятим больовим синдромом і диспепсичним один раз на 7-10 днів проводять сліпе дуоденальне зондування. З цією метою хворий натще маленькими ковтками випиває 1 1/2-2 склянки гарячого розчину карловарської солі (2 пакетики) або ксиліту (15 г). Після цього на 40-60 хв зручно лягає на правий бік, поклавши на область печінки теплу грілку.

При латентних формах ЖКБ хворі не потребують спеціального консервативному лікуванні. Однак рекомендується комплекс заходів, спрямований на зменшення зростання існуючих каменів і їх новоутворення (див. Бескаменний холецистит).

Під час обговорення показань до оперативного лікування враховується, що активізація хвороби спостерігається в середньому у 10% протягом перших 5 років, у 20% - протягом 15-20 років спостережень.
Додаткові підстави для оперативного лікування:
- Наявність цукрового діабету, гемолітичної анемії, ферментопатіческой гіпербілірубінемії.

Наявність цих захворювань підвищує ймовірність розвитку холециститу у порівнянні з розвитком його у камненосітелей в популяції. Те ж стосується цирозу печінки, однак при ньому багато що залежить від нерідких протипоказань;
- Розміри каменів більш 2 см (з тих же міркувань);
- Наявність звапніння в стінці міхура (з онкологічних міркувань).
Єдиної тактики по відношенню до оперативного лікування інших камненосітелей немає.

Ми виробили наступний підхід. Якщо є підстави вважати, що хворий буде дотримуватися дієтичних рекомендацій, включаючи обмеження калорійності, а також зможе у повсякденній практиці збільшити обсяг рухів, то питання про операцію ми не ставимо. Рекомендуємо 5-річне спостереження для виключення активних форм хвороби. Якщо ж з бесід з хворим і родичами таких надій не виникає, то пропонуємо хворому питання подальшого лікування обговорити з хірургом.

Загострення хронічного калькульозного холециститу. Режим - напівпостільний до стихання інтенсивного болю, потім - загальний. Дієта та ж, що при загостренні бескаменного холециститу (див.). При вираженій болю виключається груба клітковина, істотно обмежується жир. Медикаментозне лікування те ж, що при бескаменном холециститі, але, як правило, не застосовують холеретичний і холецістокінетіческіе кошти.

До останніх років вважали, що всім хворим, які мали загострення калькульозного холециститу, показано оперативне лікування. , Що з'явилася літолітіческая терапія мала на це положення лише незначний вплив.

Досвід лікування хворих із загостренням хронічного калькульозного холециститу дає підставу сформулювати основні принципи тактики терапевта:
- Необхідно якомога раніше передати хворого на лікування хірургу, принаймні до того, поки камінь ще не мігрував у загальний жовчний проток, поки не розвинувся стенозуючий дуоденальний папіліт. Ці ускладнення істотно розширюють обсяг операції, збільшують її небезпеку (в 5 разів і більше в порівнянні з неускладнених формами). Більш того, вони різко погіршують віддалені результати - у багатьох пізно оперованих хворих розвивається постхолецистектомічний синдром (див. нижче);
- Треба прагнути передати хворого хірурга на лікування у відносно гарному стані, не чекаючи розвитку гострого холециститу, при якому операція часто стає життєво необхідною, а небезпека розвитку важких ускладнень зростає в 10 разів і більше в порівнянні з втручанням, проведеним в період ремісії;
- Жовчовивідні шляху в осіб, що підлягають оперативному лікуванню, повинні бути ретельно обстежені. Це стосується в першу чергу жовчного міхура і загального жовчного протоку, але також і великого дуоденального соска.

Імовірність розвитку гострого холециститу зростає у хворих з активно зміщається камінням (напади коліки, жовтяниці у минулому) і активною інфекцією в жовчному міхурі (лихоманка, особливо з ознобами, стійке збільшення ШОЕ), а також в осіб, які страждають на цукровий діабет та гемолітичними анеміями. Деяке значення при встановленні прогнозу мають розміри каменів. Найбільш небезпечні дрібні камені (до 0,4-0,5 см в діаметрі), які можуть потрапляти і проходити через протоки міхура. Також небезпечні великі камені (понад 2 см в діаметрі), відносно легко призводять до розвитку пролежня в стінці міхура.

Готуючи хворого до консультації хірурга і до планової операції на жовчному міхурі та жовчних шляхах, крім зазначених вище умов, терапевт повинен переконатися в стабільності гемодинамічних показників; стабільності функції печінки, відсутності високої активності патологічного процесу в цьому органі; стабільності функції нирок; відсутності малосимптомно гастродуоденальних виразок ; відсутності вираженого дуоденостаза; відсутності злоякісних пухлин, нерідко спостерігаються у камненосітелей; в першу чергу це стосується пухлин підшлункової залози і правої нирки.
Літолітіческая терапія. Дрібні холестеринові камені можуть бути розчинені за допомогою солей жовчних кислот. Зазвичай цей вид терапії рекомендується в першу чергу хворим, у яких є протипоказання до оперативного лікування (важкі форми ІХС і мозку, недостатність кровообігу, дихальна недостатність та ін.)

Свідченням до лікування служать дрібні холестеринові, тобто дрібні рентгеннеконтрастние, особливо плаваючі камені. Будь-яка ступінь кальцинації каменів, пігментний склад каменів, а також блокада жовчного міхура виключають ефективність цього виду лікування.

В якості основних лікарських засобів використовують хенодезоксихолева кислоту (ХДХК) і урсодезоксихолевою кислоту (УДХК). ХДХК змінює розчинність компонентів жовчі за рахунок утворення складних желчнокіслотних - фосфоліпідних міцел, що включають холестерин жовчі. Жовч за своїм складом наближається до нормальної. УДХК формує рідкі кристали лецитин - холестерин. Останній шлях особливо ефективний у розчиненні холестеринових каменів. Деяку роль відіграє також гальмування всмоктування холестерину з тонкої кишки.

Побічна дія: пошкодження печінки (гіперамінотрансфераземія) і пронос.
ХДХК зазвичай призначають з розрахунку 12-15 мг / кг маси тіла хворого. Тривалість лікування від 6 міс. до 4 років.

УДХК призначають з розрахунку 8-10 мг / кг маси тіла хворого. Тривалість лікування від 6 міс. до 4 років. Серед хворих з холестеринів камінням жовчного міхура, що брали щоденно 750 мг ХДХК протягом 2 років, у 14% спостерігалося повне розчинення каменів. З огляду на ці дані (а вони є досить типовими), а також необхідність подальшої підтримуючої терапії, ентузіазм з приводу цього виду лікування в розвинених країнах дещо зменшився.

Також дивіться: