Мітральна недостатність



Загальний опис хвороби


Найбільш частими причинами хронічної мітральної недостатності є ревматизм, інфекційний ендокардит, рідше до неї приводять кальциноз мітрального кільця, ураження клапанів серця при системний червоний вовчак, системної склеродермії, а також аортоартериит, дегенеративні захворювання сполучної тканини - синдроми Марфана, Ейлерса-Данло. Мітральна недостатність може виникати як ускладнення балонної вальвулопластікі.

Гостра мітральна недостатність може розвиватися в результаті розриву хорди при синдромі Марфана, розірвання або дисфункції сосочкової м'яза при інфаркті міокарда, при швидкому руйнуванні або пошкодженні стулок клапана, наприклад, в результаті інфекційного ендокардиту, при травмі або хірургічному втручанні (мітральна вальвулопластіка). Як ускладнення протезування клапана можливий розвиток також околоклапанной регургітації.
Патологічні процеси, що призводять до дилатації камер серця - такі, як ішемічна хвороба серця, міокардіодистрофії, кардіоміопатії, міокардити, можуть служити причиною відносної мітральної недостатності.

Клініка


Для гострої недостатності мітральної характерний раптовий розвиток симптомів левожелудочковой серцевої недостатності з явищами набряку легенів і гіпотензії; виникають пароксизми фібриляції передсердь, рідше зустрічається тільки передсердно екстрасистолія.

При хронічній недостатності мітральної симптоматика протягом 10-15 років може бути відсутнім. Потім з'являються скарги, пов'язані з серцевою недостатністю: стомлюваність, задишка при фізичному навантаженні, а потім - і в спокої, серцебиття. Можлива поява охриплості голоси внаслідок здавлення зворотного нерва збільшеним лівим передсердям (симптом Ортнера). Далі приєднуються скарги, зумовлені вираженим застоєм в малому та великому колі кровообігу: кашель, кровохаркання, набряки на ногах та інші симптоми.

При огляді може виявлятися ціаноз губ. Пульс середнього наповнення, при декомпенсації - частий. Можливо тахіпное. Верхівковий поштовх зміщений вліво, розлитої, посилений; значна мітральна недостатність іноді супроводжується появою систолічного тремтіння в області верхівки серця. Характерно розширення межі серця вліво і вниз за рахунок лівого шлуночка і вгору - за рахунок лівого передсердя.

Для аускультативно картини мітральної недостатності найбільш характерним є наявність дме, убутного систоли шуму з максимумом на верхівці (див. табл.), Добре проводиться в пахову область. Шум краще вислуховується в положенні хворого на лівому боці, посилюється після фізичного навантаження. Зрідка при вираженій легеневої гіпертензії систолічний шум з-за відсутності регургітації може бути відсутнім.
I тон на верхівці ослаблений. Типовим є відсутність інтервалу між I тоном і систолічним шумом, що добре видно на фонокардіограмме. При важкій недостатності мітральної у верхівки серця з'являється III тон, що реєструється на фонокардіограмме через 0,12-0,18 з після II тону; може вислуховуватися діастолічний шум - наслідок відносного мітрального стенозу.

Ознакою легеневої гіпертензії служить акцент II тону на легеневій артерії і зрідка зникнення систолічного шуму через припинення регургітації.

Лікування


Гостра мітральна недостатність вимагає введення діуретиків (фуросеміду) і периферичних вазодилататорів (нитропруссида натрію). Для підтримки гемодинаміки може використовуватися внутрішньоаортальної балонна контрпульсації.

Питання про хірургічне лікування вирішується з урахуванням тяжкості стану хворого та етіології мітральної недостатності. Так, гостра мітральна недостатність при інфекційному ендокардиті вимагає хірургічного втручання в найближчі 24-48 годин, а при інфаркті міокарда переважно консервативна терапія з подальшим вирішенням питання про пластик мітрального клапана.

Безсимптомна хронічна мітральна недостатність - легка, помірна і навіть виражена, не потребує лікування. Вагітність переноситься добре. За будь-якої етіології пороку показана профілактика інфекційного ендокардиту.

Поява симптоматики є показанням до хірургічного лікування. Операцією вибору є пластика мітрального клапана, оскільки при ній досягається велика синхронність скорочень лівого шлуночка, нижче ризик інфекційного ендокардиту, не потрібна постійна антикоагулянтная терапія. Однак при наявності кальцифікати, вираженому потовщення хорд ця операція непридатна. Тоді проводиться протезування мітрального клапана. При відносній мітральної недостатності може бути використана аннулопластика.

Також дивіться: